| 身体障害 |
1.なし 2.あり あるときの障害名（ ）
身体障害者手帳の有無 あるときの障害等級 級
視覚や聴覚の障害 （ ）
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| 健康状態 |
日常生活への影響 1.良好・問題なし 2.生活に影響がある、問題がある
問題があるときの疾病名 （ ）
医師から指示されている生活上の制限（ ） |
| 移動動作 |
| 寝ている姿勢からの起き上がり |
1. |
何も使わずに一人でできる |
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2. |
道具を使えば一人でできる |
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3. |
介助が必要 |
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| いすなどに座っている |
1. |
数分間でも一人で座っていられる |
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2. |
背もたれなどがあれば、数分間一人で座っていられる |
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3. |
座っていられない |
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| いすなどから立つ |
1. |
杖などを使わずに立つことができる |
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2. |
杖を使ったり、つかまることがあれば立てる |
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3. |
介助が必要 |
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4. |
立つことはできない |
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| 歩行する |
1. |
一人で歩ける |
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2. |
一人で歩けるが、危険がないか見守ってもらう必要がある |
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3. |
歩行には介助が必要 |
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4. |
歩行はできない |
| 手すりの使用 |
1. |
あり（種類 ） 2.なし |
| 杖や歩行器の使用 |
1. |
あり（種類 ） 2.なし |
| 越えられる段差 |
（ mm） |
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| 階段を上がる |
1. |
一人で上がれる |
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2. |
一人で上がれるが、危険がないか見守ってもらう必要がある |
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3. |
階段歩行には介助が必要 |
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4. |
階段歩行はできない |
| 手すりの使用 |
1. |
あり（種類 ） 2.なし |
| 杖や歩行器の使用 |
1. |
あり（種類 ） 2.なし |
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| 車いす使用 |
1. |
屋外を自力歩行できる |
| （あるとき記入） |
2. |
室内だけなら自力で歩行できる |
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3. |
移動には介助が必要 |
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| 台などへの乗り移り動作 |
1. |
一人でできる |
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乗り移り可能な台の高さ（車いす座面からの高さ）（ mm） |
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2. |
できない |
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| その他の移動方法 |
1. |
這って移動 |
| （あるとき記入） |
2. |
座り姿勢のままで移動 |
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3. |
あお向けのままで移動 |
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4. |
その他（ ） |
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| 排泄動作 |
| 小便 |
1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.全介助 |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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| 大便 |
1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.全介助 |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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| 入浴動作 |
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1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.全介助 |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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| 更衣動作 |
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1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.全介助 |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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| 食事動作 |
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1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.全介助 |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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| 調理動作 |
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1.自立 2.見守り 3.一部介助 4.必要がない、しない |
| 具体的な方法・機器 （ ） |
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